Em vigor há uma semana, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, determina 69 novos tipos de cobertura para quem é cliente de operadoras de planos de saúde no País. O Rol é uma listagem mínima de consultas, cirurgias e exames que um plano de saúde deve oferecer. A determinação entrou em vigor por meio da resolução normativa nº 262, publicada em agosto de 2011, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As operadoras tiveram seis meses para se adequar. A norma é válida para contratos feitos após janeiro de 1999 ou adaptados à legislação.

Entre os itens adicionados, através de consulta pública, há 41 cirurgias por vídeo. Também estão incluídos 13 novos exames, como análise molecular de Dálise, molecular de DNA dos genes EGFR, K-RAS e HER-2. Além disso, está sendo ampliado o número de consultas com nutricionistas e indicações para terapia ocupacional. Os pacientes portadores de diabete mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico serão os beneficiados com a medida, podendo ter 18 sessões com um nutricionista, por ano de contrato.

Para a médica, advogada e fundadora da Associação dos usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde (ADUSEPS), Renê Patriota, o Rol de Procedimentos é desnecessário e restritivo. “Foi uma maneira que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) encontrou de agradar as operadoras e ao mesmo tempo deixar o consumidor um pouco mais contente”. Segundo a médica, a Lei 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; bem como, o Rol de Procedimentos, poderiam ser substituídas com maior eficiência pela súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que indica: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. “A lei 9656 veio um pouco para confundir o consumidor, mas há algumas vantagens nela”, complementou.

Usuários

Em meio às críticas tecidas sobre a atuação da ANS, a médica pôs dois questionamentos no centro da discussão. “O usuário tem que perguntar: Minha doença está no Rol dos Procedimentos? Ou a nova tecnologia só está para os novos contratos?”, ironizou Renê Patriota. “Essa situação é a coisa mais absurda que existe. É o abuso das empresas de planos de saúde com a autorização da ANS”, referindo-se ao fato de apenas os contratos posteriores a 1999 terem direito a usufruir dos benefícios do Rol ou adaptados à legislação. 

A secretária Aldineia Carvalho de Aquino, 52 anos, não teve maiores problemas para agendar uma tomografia do tórax com contraste, na primeira semana que as novas regras entraram em vigor. “Nunca tive problema com esse meu plano de saúde. Fiz o contrato há dois anos. Inclusive, em sete de dezembro passei por uma cirurgia de câncer de mama e agendei normalmente o procedimento”, contou a secretária.

Já a situação de Kalebe Barbosa Santos, sete anos, ainda é incerta. De acordo com sua mãe, a funcionária pública Maria de Fátima Xavier Barbosa, 49, a cirurgia de Kalebe para desobstrução de um catéter, apesar de ter sido autorizada, os equipamentos para o procedimento não foram. Trata-se de um neuroendoscópio e de materiais descartáveis, como aplicador para Evicel e ponta colorada (aissector traumac). “O médico vai fazer a cirurgia com o dedo?”, indagou.

Receosa da situação de saúde do filho, que é portador de hidrocefalia, ela entrou com uma medida cautelar contra a operadora. “Não posso ficar esperando que eles analisarem o que vai ser feito. Este tempo pode custar a vida do meu filho”, avaliou. Enquanto a equipe de reportagem do Leia Já encerrava a matéria, Maria de Fátima ligou informando que o juiz Roberto da Silva, da 1° vara cível expediu um mandato com prazo de 24 horas para ser cumprido. O texto solicita a marcação da cirurgia e a liberação dos recursos necessários para o procedimento neste prazo. Do contrário, o plano de saúde será multado em R$ 500 por dia de atraso. “Estou aliviada com a decisão, mas hoje (sábado) liguei para marcar a cirurgia e o setor de marcação não está funcionando no final de semana”, explicou.

Aumento

Como apregoa o dito popular: gato escaldado tem medo de água fria. Isto se aplica aos consumidores, pois cada vez que um serviço privado é ampliado a tendência é o bolso do consumidor ser atingido. Conforme o juiz Luiz Mário de Goes Moutinho, da 9ª Vara Cível da capital, há três critérios para o aumento da mensalidade do plano privado suplementar. São eles: o anual, para recomposição da moeda; por idade, quanto mais velho o usuário mais o caro o plano fica; sinistralidade, nos casos em que há desfalque econômico, custos, epidemia e por evolução tecnológica. “Há uma possibilidade de haver aumento, mas desde que a operadora prove, encaminhando para a ANS dados técnicos e financeiros, provando que há risco de desequilíbrio econômico”, alertou.

O que deve fazer quem contratou um plano antes de 1999?

Clientes de planos anteriores a 1999 ou que não estejam adaptados à legislação devem procurar a justiça, caso precisem ser submetidos a um dos procedimentos de saúde que constam no novo Rol. Para os procedimentos que não precisam de perícia, o caso deve ser levado aos juizados especiais. Do contrário, procurar a justiça comum é o que deve ser feito. Nos dois casos um juiz poderá emitir uma antecipação de tutela, o que permitirá ao paciente fazer o procedimento de saúde em dois ou três dias, tempo que o juiz leva para tomar a decisão de deferir ou não o pedido. “O juiz concede a antecipação de tutela, a pessoa passa pelo procedimento médico, no final do processo judicial é que a pessoa saberá se seu caso foi deferido ou não. Se for indeferido o dinheiro terá que ser devolvido a operadora do plano. Mas, normalmente, o juiz só dá a antecipação de tutela quando ele avalia que o benefício é legal”, explicou.

Nos juizados especiais cíveis o serviço é gratuito, o usuário não precisará de um advogado, mas a causa deve corresponder a até 20 salários mínimos. Na justiça comum, o consumidor precisa constituir um advogado para representá-lo.

A elaboração do novo Rol teve a participação de um Grupo Técnico composto por representantes da Câmara de Saúde Suplementar, que inclui órgãos de defesa do consumidor, representantes de operadoras e de conselhos profissionais. Um novo conjunto de novas regras  deverá ser elaborado e agregado aos planos de saúde em 2014.

Mais informações:
Disque ANS: 0800 701 9656 ou acesse o site da agência www.ans.gov.br