A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quer mudar as regras de reajustes de planos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários. A ideia é que, ao fazer o cálculo de reajuste, as operadoras de saúde agrupem todos os contratos pequenos como se fossem um único para diluir o valor entre eles. Atualmente, o cálculo de reajuste desses planos é feito individualmente para cada contrato e tem como base o índice de sinistralidade - o que, em caso de uso, provoca reajustes muito altos.

Foi o que aconteceu com a corretora de seguros Lilian Bernardo Guardino, de 33 anos. Ela adquiriu um plano empresarial com o marido e a filha em 2009. O problema foi que, pouco tempo depois, Lilian foi diagnosticada com linfoma e teve de fazer uma série de exames caros, além de quimioterapia, radioterapia e até cirurgia. Um ano depois, veio a surpresa: o reajuste foi de 49,93%. Doente, Lilian teve de aceitar o valor imposto porque não conseguiria mudar para outra operadora de saúde por ter uma doença pré-existente.

Um ano depois, nova surpresa: novo reajuste de 49,98%. Mais uma vez, Lilian e o marido aceitaram pagar o valor porque não podiam parar o tratamento no meio. "Eu não queria manter o plano, mas eu precisava. Fui obrigada, infelizmente, a continuar por causa da doença."

Na terceira renovação do contrato, Lilian recebeu uma carta da operadora de saúde anunciando que romperia o contrato, sem explicações. "Fiquei desesperada. Nenhuma operadora me aceitaria por causa da doença", diz.

Depois de várias reclamações, a operadora decidiu manter o plano de Lilian, mas ela pretende mudar para um plano familiar particular assim que completar cinco anos livre da doença. "Nunca mais faço plano de pessoa jurídica. É muito abusivo", afirmou.

Crescimento

Os planos coletivos com menos de 30 pessoas representam 86,25% dos contratos de planos do País. Juntos, somam cerca de 2 milhões de usuários, o que representa 11,73% do total de beneficiários. Existem, por exemplo, 94.696 pessoas em contratos de apenas duas vidas.

Segundo Rosana Neves, gerente-geral econômico-financeiro e atuarial dos produtos da ANS, o número de beneficiários de planos coletivos está aumentando mais rápido que o de planos individuais e foi isso que motivou a agência a discutir o tema.

Dados da ANS demonstram que entre 2000 e 2010 houve um crescimento de 364,4% no número de beneficiários de planos coletivos contra um aumento de 169,7% nos planos individuais.

"As pessoas procuram os planos empresariais atraídas pelo preço mais baixo. Mas qualquer utilização elevada traz um grande reajuste, porque a massa de beneficiários atrelada é muito pequena para diluir o uso", diz.

Outro problema desses contratos com menos de 30 vidas é que, ao ser encerrado unilateralmente, os beneficiários são obrigados a cumprir novas carências para fazer um novo contrato. "O reajuste abusivo é um dos principais itens de reclamação e muitas são de beneficiários atrelados a pequenos contratos", diz.

Para o advogado Julius Conforti, a iniciativa da ANS é boa, mas só a prática vai demonstrar se ela é efetiva. "Não há dúvidas de que existe a necessidade de mudanças. Ninguém tem condições de arcar com reajustes na ordem de 50% todos os anos. A ANS está certa ao experimentar esse modelo", avalia.

Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa os 15 maiores grupos de operadoras de saúde, afirma que suas associadas já praticam o conceito de reajustar grupos semelhantes. As informações são do jornal O Estado de S.Paulo.

Ao descredenciar um hospital, um médico ou um serviço, a operadora de plano de saúde tem o dever de comunicar individualmente todos os seus clientes. Ministros do Superior Tribunal de Justiça (STJ) concluíram que, ao não informar devidamente sobre eventuais mudanças na cobertura, a empresa viola o Código de Defesa do Consumidor e pode ser condenada a pagar indenização.

A 3ª Turma do STJ chegou a esse entendimento ao julgar um recurso da família de Octavio Fávero, que era cliente da Associação Auxiliadora das Classes Laboriosas. Numa emergência cardíaca, ele procurou o Hospital 9 de Julho, mas foi informado que o plano não oferecia mais cobertura para atendimento de emergências naquela instituição.

Num problema de saúde anterior, Fávero tinha sido atendido naquele hospital. Diante da gravidade do caso, a família pagou as despesas com a internação, que totalizaram R$ 14.342,87. Dias depois, o paciente morreu.

Os parentes resolveram levar o caso ao Judiciário. Na Justiça de 1ª Instância, o pedido foi atendido e a empresa foi condenada a indenizar os familiares por não ter informado devidamente o associado sobre o descredenciamento do hospital.

A operadora recorreu e teve sucesso no Tribunal de Justiça (TJ) de São Paulo. O TJ concluiu que era dever do consumidor se manter informado sobre as entidades conveniadas e formas de atendimento, não se impondo à operadora o dever de comunicar pessoalmente cada um dos segurados a respeito de eventuais mudanças.

No STJ, porém, a família conseguiu reverter a decisão. Relatora do recurso, a ministra Nancy Andrighi baseou o seu voto em artigos do Código de Defesa do Consumidor. Um dos dispositivos estabelece que é direito básico do consumidor receber a informação adequada e clara sobre os produtos e serviços. Os ministros concluíram que a família deve ser indenizada em valor não divulgado pelo tribunal.

"Se, por um lado, nada impede que a operadora altere a rede conveniada, cabe a ela, por outro, manter seus associados devidamente atualizados sobre essas mudanças, a fim de que estes possam avaliar se, a partir da nova cobertura oferecida, mantêm interesse no plano de saúde", disse a ministra.

"A relação médico-paciente é eminentemente de confiança - situação que se estende à relação hospital-paciente - de sorte que a exclusão de profissionais ou nosocômios da rede credenciada pode afetar diretamente a disposição do segurado de permanecer associado ao plano de saúde", acrescentou.

Segundo a ministra, a operadora somente cumprirá o dever de informar seus clientes, se comunicar individualmente cada um sobre o descredenciamento de médicos e hospitais. "Avisos genéricos e indeterminados, que não ofereçam um mínimo de garantia quanto à ciência pessoal do associado acerca da alteração da rede conveniada, não correspondem à informação adequada exigida pelo CDC", concluiu a ministra no julgamento ocorrido em março, mas divulgado nesta segunda-feira.